1 Bakgrunnur denguefaraldursins: Vaxandi alþjóðleg áskorun í lýðheilsu

Dengveiki er bráður veirusjúkdómur sem berst með moskítóflugum og orsakast af dengveirunni (DENV), sem hefur orðið hraðast útbreiddasti arboveirusjúkdómurinn um allan heim og er veruleg ógn við lýðheilsuöryggi. Á síðustu tveimur áratugum hefur tíðni dengveiki aukist gríðarlega um allan heim og fjöldi tilkynntra tilfella hefur tvöfaldast árlega frá árinu 2021 [1]. Í desember 2023 lýsti Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) yfir alþjóðlegu neyðarástandi vegna dengveiki til að styrkja samræmda alþjóðlega viðbragðsaðgerðir. Faraldsfræðilegar áætlanir frá WHO benda til þess að um það bil 3,9 milljarðar einstaklinga um allan heim séu í hættu á að smitast af dengveiki, þar sem áætlað er að 390 milljónir smita komi fram árlega - þar af eru 96 milljónir sem klínískt greinileg tilfelli [1,2].

2 Faraldsfræðilegir þættir

Faraldsfræðileg einkenni dengue eru mótuð af samspili veirufræðilegra þátta, vistfræði smitbera, ónæmissvörun hýsilsins og félagslegra og umhverfislegra aðstæðna. Ítarleg skilningur á þessum einkennum er nauðsynlegur til að þróa árangursríkar forvarnar- og stjórnunaraðferðir sem og nákvæmar greiningaraðferðir.

2.1 Flutningsvektorar og flutningsmynstur í þéttbýli

Dengue-veiran smitast aðallega meðAedes aegypti og Aedes albopictusMoskítóflugur. Meðal þessara smitbera er Aedes aegypti viðurkennd sem mikilvægasti smitberinn, einkennist af mikilli „aðlögunarhæfni manna“ og útbreiddri útbreiðslu í hitabeltis- og subtropískum þéttbýlisumhverfi. Ólíkt öðrum moskítóflugum sem smita frumnaveirusýkingar, sýnir Aedes aegypti eftirfarandi lykil faraldsfræðileg einkenni:

-Kjör fyrir æxlun í umhverfi sem er af mannavöldum (t.d. vatnsgeymsluílát, úrgangur af dekkjum)

-Sterk hitabeltiseiginleiki fyrir blóð manna sem næringarefni

-Fóðurhegðun á daginn

Þessi einkenni skilgreina dengue sem dæmigerða„smitsjúkdómur í þéttbýli“þar sem smitdreifing hefur aukist verulega á þéttbýlum svæðum. Rannsóknir tengdar Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni (WHO) hafa sýnt að í þéttbýlum svæðum getur aukin tíðni snertingar milli moskítóflugna og manna aukið verulega grunnfjölgunartölu (R₀) DENV og þar með hraðað útbreiðslu faraldurs [2].

2.2 Alþjóðleg þróun útbreiðslu og drifkraftar

Samkvæmt skýrslum Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) hefur fjöldi tilkynntra dengveikitilfella aukist gríðarlega á heimsvísu á síðustu tveimur áratugum [1,3]. Þessi uppsveifla er fyrst og fremst knúin áfram af eftirfarandi samtengdum þáttum:

(1) Loftslagsbreytingar: Hækkandi hitastig jarðar eykur ekki aðeins landfræðilegt umfang hentugra búsvæða fyrir moskítóflugur heldur styttir einnig ytri meðgöngutíma dengveirusýkinga innan moskítóflugunnar og eykur þannig skilvirkni smitunar. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) hefur staðfest að loftslagsbreytingar á þéttleika moskítóflugna séu áreiðanlegar vísbendingar um rúmfræðilega og tímabundna virkni dengveirufaraldurs.

(2) Þéttbýlismyndun: Hröð og ófyrirséð útþensla þéttbýlis hefur skapað ríkuleg búsvæði fyrir moskítóflugur, en aukin þéttleiki íbúa hefur styrkt samfellu í smitkeðjum DENV.

(3) Hreyfingar íbúa um allan heim: Alþjóðleg ferðalög og viðskipti hafa auðveldað hraðari smitun dengue-sýkinga yfir landamæri og stuðlað að umbreytingu frá innfluttum tilfellum yfir í viðvarandi smit á staðnum. Eftirlitsgögn frá Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni (WHO) sýna að á árunum 2010 til 2021 greindu Bandaríkin frá 7.528 tilfellum af dengue-sýkingu tengdum ferðalögum, þar af þurftu 3.135 sjúkrahúsinnlögn og 19 leiddu til dauðsfalla.

(4) Útbreiðsla smitbera: Landfræðilegt útbreiðslusvæði Aedes aegypti og Aedes albopictus heldur áfram að stækka á heimsvísu, og Aedes moskítóflugur festa sig í sessi í hlutum Evrópu. Þar af leiðandi hefur dengue þróast úr hefðbundinni svæðisbundinni faraldri í alþjóðlega ógn við lýðheilsu.

2.3 Samhliða blóðrás fjölserótýpa og endursýkingarferli

Dengue-veiran samanstendur af fjórum mótefnafræðilega ólíkum seróteinum (DENV-1 til DENV-4). Sýking með einni seróteinum veitir langtíma verndandi ónæmi gegn þeirri tilteknu seróteinum en aðeins tímabundna og að hluta til krossvörn gegn hinum þremur seróteinum. Almennt er almennt viðkvæmt fyrir DENV, þar sem aðeins undirhópur smitaðra einstaklinga fær klínískan sjúkdóm [2].

Í svæðum þar sem sjúkdómurinn er landlægur dreifast margar tegundir af DENV oft samtímis, sem leiðir til þess að einstaklingar geta fengið margar dengveirusmitanir á ævinni. Faraldsfræðilegar rannsóknir Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) hafa bent á samhliða dreifingu margra tegunda sem lykilþátt í reglubundnum dengveirusmitum [1].

2.4 Aukin sýking og mótefnaháð aukning

Mikilvægt og einstakt fyrirbæri í faraldsfræði dengue ermótefnaháð aukning (ADE)Við aukasýkingu með ósamhverfu DENV serótýpu auðvelda óhlutleysandi mótefni, sem myndast við aðalsýkingu, veiruna að komast inn í einstofna frumur og átfrumur og auka þannig fjölgun veirunnar. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) viðurkennir þennan feril sem helsta sjúkdómsvaldandi þátt í alvarlegri dengveiki, þar á meðal blæðandi dengveiki og dengveikilostheilkenni [1].

Faraldsfræðileg gögn Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) sýna stöðugt að einstaklingar með afleidda dengue-sýkingu eru í marktækt meiri hættu á að fá alvarlegan sjúkdóm samanborið við þá sem eru með aðalsýkingu — einkenni sem er mjög mikilvægt fyrir eftirlit með sjúkdómum og klíníska meðferð. Mikilvægt er að hafa í huga að þó að hætta á alvarlegum sjúkdómum sé aukin við afleidda sýkingu, getur sýking með hvaða DENV-sermisgerð sem er hugsanlega þróast í alvarlegan dengue [1].

2.5 Ósértæk klínísk einkenni og hætta á rangri greiningu

Einkenni dengue-sýkinga eru greinilega óljós, sérstaklega á fyrstu stigum sjúkdómsins, og skarast oft við einkenni annarra veirusýkinga sem berast með moskítóflugum (t.d. chikungunya- og Zika-veirur) sem og ákveðinna öndunarfærasýkinga. Mat Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) bendir til þess að 40-80% af DENV-sýkingum séu einkennalausar [3].

Dæmigert klínísk einkenni eru meðal annars:

-Bráður hiti (sem varir í 2-7 daga, getur verið tvíþættur)

-Alvarlegur höfuðverkur og verkir aftan við augun (verkir aftan við augun)

-Vöðva- og liðverkir (almennt kallaðir „beinbrotssótt“)

-Macular eða maculopapular útbrot

-Væg blæðingareinkenni (t.d. flekkblæðing, blóðnasir, blæðing úr tannholdi)

Einkennabundin dengveiki er yfirleitt skipt í þrjú aðskilin stig: hitastig, alvarlegt stig og batastig. Um það bil 5% sjúklinga með einkenni fá alvarlega dengveiki. Vegna skorts á sértækum klínískum einkennum er greining byggð eingöngu á klínískum einkennum erfið, sem eykur hættuna á rangri greiningu og vangreiningu. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) leggur sérstaklega áherslu á að klínísk greining ein og sér sé ekki nægjanleg til að tryggja nákvæmni, sem gerir rannsóknarstofustaðfestingu ómissandi [1].

 3 lykilatriði úr „Rannsóknarstofuprófanir á dengveiru: Bráðabirgðaleiðbeiningar, apríl 2025“ frá Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni (WHO)

Í apríl 2025 gaf Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin út uppfærðar bráðabirgðaleiðbeiningar um rannsóknarstofuprófanir fyrir DENV, sem veita áreiðanlegar tæknilegar leiðbeiningar um alþjóðlega greiningu á dengveiki. Þessar leiðbeiningar sameina nýjustu niðurstöður um rannsóknarstofuprófanir á dengveiki í samhengi við yfirstandandi alþjóðlegt neyðarástand vegna dengveiki og bjóða upp á hagnýtar ráðleggingar sem eru sniðnar að aðstæðum með mismunandi úrræðastig.

3.1 Grundvallarreglur prófunarstefnu

Í leiðbeiningunum er lögð áhersla á að við greiningu á dengveiki verði að nota samsetta prófunaraðferð með mörgum merkjum sem byggist á stigi sjúkdómsins [1]. Þar sem ekki er til alhliða greiningarreiknirit ætti að aðlaga prófunaraðferðir að faraldsfræðilegu samhengi á hverjum stað, með hliðsjón af eftirfarandi lykilþáttum [1]:

-Smitstig: Fjöldi daga eftir að einkenni koma fram ákvarðar hvaða prófunaraðferð er best viðeigandi.

-Tegund sýnis: Hentar heilblóði, plasma eða sermi til greiningar á DENV

-Svæðisbundin faraldsfræði: Staðbundnar blóðrásargerðir DENV og samdreifing annarra arboveira

-Samhliða sýkingarhætta: Á svæðum þar sem dreifing arboveira skarast ætti að íhuga fjölþátta prófanir til að greina á milli mismunandi sýkla.

3.2 Stigbundin prófunarstefna

Samkvæmt leiðbeiningum Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) ættu rannsóknarstofuprófanir á dengveiki að fylgja skýrum tímaramma sem byggjast á stigi sjúkdómsins [1,2]:

(1) Bráðafasapróf (≤7 dagar eftir upphaf einkenna)

-Kjarnsýruprófun (sameindaprófun): Öfug umritun-pólýmerasa keðjuverkun (RT-PCR) og aðrar sameindaaðferðir greina DENV RNA með mikilli næmni.

-Mótefnavakapróf: Greining á NS1 mótefnavaka, sem verður greinanleg innan 1-3 daga eftir að einkennin koma fram.

Á bráðafasa er viremíugildi tiltölulega hátt og prófanir á kjarnsýrum og mótefnavaka ná hámarksnæmi.

(2) Prófun á batastigi (≥4 dögum eftir upphaf einkenna)

-Sermispróf: IgM mótefni greinast venjulega um fjórða dag eftir að einkennin hefjast.

Í flestum tilfellum vara IgM mótefni í 14-20 daga og í sumum tilfellum getur það varað í allt að 90 daga.

-IgG próf hafa takmarkað gildi við greiningu bráðrar denguesýkingar vegna hugsanlegra krossvirkra mótefna frá fyrri flaviveirusmiti eða bólusetningu.

(3) Greiningarreiknirit fyrir grunað tilfelli

Leiðbeiningarnar innihalda greiningarreiknirit fyrir grun um dengveikitilfelli og mæla með viðeigandi prófunaraðferðum byggðum á dögum eftir að einkenni koma fram: NS1 mótefnavakapróf og kjarnsýrupróf eru aðalaðferðirnar í upphafi, en sermispróf eru aðalaðferðin í síðari stigum.

3.3 Mat og val á afköstum prófunaraðferða

Samkvæmt Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni (WHO) er kerfisbundið mat á frammistöðu og viðeigandi aðstæðum ýmissa dengveikiprófana eftirfarandi:

4 ráðleggingar um greiningu á dengveiki í stórum og smáum prófum eftir atburðarásum

Til að styðja við forvarnir og stjórnun dengue-sýkingar býður Macro & Micro-Test upp á samþætt greiningarsafn sem nær yfir hraðskimun, sameindastaðfestingu og erfðafræðilegt eftirlit, og uppfyllir þarfir á mismunandi stigum meðferðar á faraldri.

4.1 Atburðarás 1: Hraðskimun og markvisst eftirlit

Á við um hitalæknastöðvar, heilsugæslustöðvar, skimun fyrir faraldri í samfélaginu og sóttkví í höfnum/á landamærum.

-Hraðpróf fyrir NS1 mótefnavaka dengueveirunnar: Greinir smit snemma (1-3 dögum eftir upphaf) með niðurstöðum innan 15 mínútna fyrir hraðflokkun.

-IgM/IgG mótefnapróf á dengueveiru: Greinir á milli frum- og aukasýkinga til að meta alvarlega sjúkdómsáhættu.

-Samsett hraðpróf fyrir dengueveiru NS1 mótefnavaka + IgM/IgG: Greinir samtímis mótefnavaka og mótefni til að greina allt ferlið.

-IgM/IgG mótefnapróf fyrir chikungunya-veiruna: Gerir kleift að greina dengue-sýkingar nákvæmlega.

4.2 Atburðarás 2: Nákvæm greining og viðbrögð við neyðartilvikum

-Kjarnsýrugreiningarbúnaður fyrir dengueveiru I/II/III/IV: Greinir og greinir á milli 4 serótýpa (greiningarmörk 500 eintök/ml) til að rekja uppkomu.

-Frystþurrkað PCR-sett fyrir dengueveiru: Hægt að flytja við stofuhita, hentar fyrir svæði með takmarkaðar auðlindir og skyndileg útbrot.

-Dengue/Zika/Chikungunya fjölvirk rauntíma PCR búnaður: Greinir samtímis þrjár arboveirur fyrir skilvirka mismunagreiningu í flóknum uppkomum.

Öll ofangreind hvarfefni eru samhæf AIO 800 fullkomlega sjálfvirka sýnishorns-til-svars kerfisins, sem dregur úr handvirkri notkun og krossmengun og eykur skilvirkni og líföryggi.

4.3 Atburðarás 3: Erfðafræðilegt eftirlit og greining á veiruætterni

Á við um innlendar tilvísunarrannsóknarstofur og rannsóknastofnanir í lýðheilsu, í samræmi við afstöðu Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) til NGS.

Erfðamengiseftirlitslausnir Macro & Micro-Test styðja við erfðamengisraðgreiningu til að rekja veirur, skýra smitkeðju, fylgjast með afbrigðum og aðlaga bólusetningarstefnu. Þær styðja handvirk/sjálfvirk vinnuflæði, bæta afköst og endurtekningarhæfni og gera rannsóknarstofum kleift að uppfæra úr reglubundnum prófunum yfir í háþróað eftirlit, í samræmi við áherslu Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) á að styrkja eftirlit með þróun veirunnar.

4.4 Gildi samþættra lausna

Macro & Micro-Test býður upp á heildarlausnir fyrir greiningu á arboveirum og styður við hvert stig meðferðar faraldursins: hraðvirk skimunartól fyrir heilbrigðisþjónustu á fremstu víglínu, sameindastaðfesting fyrir nákvæma greiningu og greiningargetu á öllu erfðamengi fyrir faraldsfræðilegt eftirlit. Með afkastamiklum prófunum, sveigjanlegum vinnuflæði og sjálfvirkum kerfum gera þessar lausnir rannsóknarstofum og lýðheilsukerfum kleift að efla viðbúnað og viðbrögð við vaxandi ógnum af völdum arboveira um allan heim.

Heimildir

[1] Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin. Rannsóknarstofuprófanir á dengveiru: Bráðabirgðaleiðbeiningar, apríl 2025. Genf: Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin; 2025.

[2] Tækniráðgjafahópur Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) um alþjóðlegt frumkvæði um arboveirusýkingar. Að efla alþjóðlega viðbúnað og viðbrögð við ógnum af völdum arboveirusýkinga: Ákall til aðgerða. Lancet Infect Dis. 2026;26(1):15-17.

[3] Lancet-örveran. Að sigrast á vandanum við greiningu á dengveiki. Lancet-örveran. 2025;6(7):101190.